Darmkrebs

Die Therapie des Dick- (Kolonkarzinom) als auch die des Mastdarmkrebs (Rektumkarzinom) wird bei uns nach den evidenzbasierten S3-Leitlinie durchgeführt, die von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeitet wurde und einen verbindlichen Standard setzt. Damit wird die beste derzeit verfügbare Behandlung sichergestellt. Die Erkrankung eines jeden Patienten wird interdisziplinär jeden Montag in der Tumorkonferenz besprochen. Dort wird auch eine bindende Empfehlung für die Behandlungsstrategie gemeinsam festgelegt. Welche Behandlung wann ansteht, richtet sich nach Tumorart und Tumorstadium.

Die Klassifizierung erfolgt unter zur Hilfenahme der verschiedenen diagnostischen Möglichkeiten und erfasst Tumorgröße, Lymphknotenbefall und Metastasierung. In der Regel kann aber das genaue Stadium erst durch das bei einer Operation entnommene Gewebe festgelegt werden.

Stadium I
Stadium I-Tumoren können durch Operation in den meisten Fällen (d.h. mehr als 90 Prozent) geheilt werden. Der Krebs hat die Darmwand nicht durchbrochen, Lymphknoten sind nicht befallen und es werden keine Metastasen (Tochtergeschwülste) gefunden. In der Regel ist weder eine Chemo- noch eine Strahlentherapie notwendig, aber die Nachsorge-Untersuchungen sind erforderlich, um einem möglichen Rückfall rechtzeitig begegnen zu können.

Stadium II
Bei Stadium II-Tumoren ist die Darmwand durchbrochen, umliegendes Gewebe kann betroffen sein, aber die Lymphknoten sind krebsfrei und es liegen keine Metastasen vor. Im Unterschied zum Dickdarmkrebs steht bei Patienten mit Mastdarmkrebs vor einer Operation (neo-adjuvant) in der Regel eine kombinierte Chemo- und Strahlentherapie an, um zum einen den Tumor zu verkleinern und zum anderen, um das Hauptproblem beim Mastdarmkrebs in den Griff zu bekommen: Die sonst hohe Rate von erneut auftretenden Tumoren wird dadurch deutlich verringert. Nachsorge-Untersuchungen sind deshalb sehr wichtig.

Stadium III
Bei Stadium III-Tumoren sind lokale Lymphknoten um den Tumor herum befallen. Beim Mastdarmkrebs erfolgt in der Regel ebenfalls eine neo-adjuvante Chemo- und Strahlentherapie. Nach der Operation wird das weitere Vorgehen im Tumorboard genau besprochen. In vielen Fällen steht eine postoperative (adjuvante) Chemotherapie an, um die Heilungschancen zu erhöhen. Auch beim Dickdarmkrebs erfolgt in diesem Stadium eine postoperative Chemotherapie.

Stadium IV
Stadium IV-Tumoren gehen mit Fernmetastasen einher. Bei Darmkrebs werden normalerweise zunächst Leber und Lunge in Mitleidenschaft gezogen. Mit der Operation wird ein Darmverschluss verhindert und die Funktionsfähigkeit des Darms sichergestellt. Abhängig von Anzahl und Lage der Metastasen kann es möglich sein, dass auch die Metastasen operativ entfernt werden können. Häufig wird jedoch zuerst eine Chemotherapie durchgeführt, die sich gegen die Metastasen richtet. Sie dient der Verbesserung der Lebensqualität und verlängert die Überlebenszeiten. Bei einigen Patienten wird durch die Chemotherapie eine Schrumpfung der Metastasen erreicht, so dass eine Operation doch noch möglich wird. Neben der Chemotherapie existieren weitere Verfahren zur Metastasen-Behandlung.

Ausnahmsweise kann ein bösartiger Tumor des Dick- oder Enddarms allein auch durch die endoskopische Abtragung im Rahmen einer Dickdarmspiegelung (Koloskopie) ausreichend behandelt werden. Hierfür müssen jedoch mehrere Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Tumorgröße
   Der Tumor darf nicht tiefer als bis in die oberste Schicht der Submukosa eingedrungen sein (pT1 sm1)
2. Differnzierungsgrad
   Der Tumor muss gut bis mäßig differnziert sein (G1, G2)
3. Abtragung
   Die Abtragung muss vollständig im Gesunden erfolgt sein (R0)
4. Lymphgefäße
   Es darf kein Tumorgewebe in den Lymphgefäßen nachweisbar sein (L0)

Sind alle diese Voraussetzungen erfüllt, so muss weder eine Operation noch eine Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt werden. Allerdings schließt sich eine engmaschige Nachsorge an, um möglichst frühzeitig ein erneutes Tumorwachstum an der ehemaligen Abtragungsstelle zu entdecken und entsprechend reagieren zu können.

Bis zum heutigen Tage ist eine Heilung des Darmkrebses nur durch Operation möglich (In einigen Fällen genügt es, den Tumor endoskopisch abzutragen) . Ziel der Operation ist die radikale Entfernung des Krebses und wenn möglich eventueller Absiedlungen. Standard in der Chirurgie ist daher die Entfernung des primären Tumors am Entstehungsort im Darm in ausreichendem Sicherheitsabstand unter Mitnahme des Gekröses mit allen regionären Lymphknoten bis an den Ursprung der zugehörigen Darmgefäße aus den großen Gefäßen des Buachraums, um etwaige Lymphknoten-Metastasen mit zu beseitigen. Abhängig von der Blutversorgung des Darmes werden mehr oder weniger große Darmstücke mit ihren Blutgefäßen entfernt und die beiden Darmstümpfe nach Mobilisation und Annäherung miteeinander vernäht, um die Darmpassage wiederherzustellen. Wir nennen diese neue Darmverbindung durch Naht „Anastomose“. Schwierig wird dies bei sehr tief sitzendem Krebs in der Nähe des Schließmuskels des Afters. Um den Krebs sicher zu entfernen, muss zum After hin ein Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm eingehalten werden. In seltenen Fällen ist es dadurch nicht möglich, den Schließmuskel zu erhalten. Es muss dann der gesamte After mit entfernt und ein dauerhafter künstlicher Darmausgang angelegt werden. In seltenen Ausnahmen kann ein nahe dem Darmausgang sitzender Mastdarmkrebs in einem sehr frühen Stadium auch einmal durch den After ohne Bauchschnitt entfernt werden. Die häufigsten Standardoperationen sind daher je nach Lokalisation des Tumors:

Die Hemikolektomie rechts: Das ist die Entfernung eines rechten Dickdarmteils
Die Hemikolektomie links: Das ist die Entfernung eines linken Teils des Dickdarms bis zum so genannten „Sigma“ (Krummdarm)
Die Sigma-Resektion: Das ist die Entfernung des sog. Sigmas (der letzten Dickdarm-Schleife vor dem Mastdarm)
Die Rektum-Resektion: Die Entfernung des Mastdarms mit Erhalt des Schließmuskels
Die Rektum-Exstirpation oder -Amputation: Die Entfernung des Mastdarms unter Mitnahme des Schließmuskels mit Anlage eines künstlichen Darmausganges („AnusAfter praeter“ oder „Colostoma“)

Ein großer Teil der Tumoroperationen kann heutzutage minimal-invasiv, zum Teil sogar im Rahmen einer roboterunterstützen Methode (Da Vinci) durchgeführt werden. Eine Heilung durch Operation kann unter Umständen auch noch bei Lymphknoten-Metastasen, in einigen Fällen sogar bei Leber-Metastasen erreicht werden. Aber immer wenn der Tumor fortgeschritten ist, also durch die Wand des Darmes gewachsen ist oder Metastasen gebildet hat, sinkt die Chance, den Tumor allein durch die Operation zu heilen. In solchen Fällen empfiehlt sich zusätzlich eine Chemotherapie („adjuvante Chemotherapie“) oder beim Mastdarmkrebs eine zusätzliche Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie („adjuvante Radiochemotherapie“), wodurch die Heilungschancen verbessert werden. Liegt ein fortgeschrittener Mastdarmkrebs vor - was vor der Operation abgeschätzt werden kann - empfiehlt sich diese Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie vor der Operation („neoadjuvante Radiochemotherapie“). Dadurch kann der Tumor verkleinert, die radikale Entfernung sicherer und der Schließmuskel in einzelnen Fällen gerettet werden.

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Die bedeutendste Komplikation bei der operativen Behandlung des Darmkrebses ist die Heilungsstörung der Darmnaht mit Ausbildung eines Lecks (sog. „Anastomoseninsuffizienz“). Dies bedeutet immer die Gefahr einer lebensgefährlichen Bauchfellentzündung. Daher legt der Chirurg manchmal bei besonders gefährdeten Darmnähten in der Nähe des Schließmuskels vorbeugend einen vorgeschalteten künstlichen Darmausganges zum Schutz der Darmnaht („protektives Stoma“) an, der nach Ausheilung der Darmnaht oder eines Lecks wieder beseitigt werden kann.

Als adjuvante Therapie wird jede tumorspezifische Behandlung bezeichnet, die nach der vollständigen Operation durchgeführt wird. Wenn der Chirurg den Tumor vollständig entfernt hat und auch der Pathologe bescheinigt hat, das an den Schnitträndern des Darmes keine bösartige Zelle mehr zu sehen ist, lässt sich mit keiner Diagnostik, also weder Laboruntersuchungen, noch Ultraschall, Röntgen, Computertomographie oder Kernspintomographie noch eine bösartige Zelle nachweisen. Trotzdem hat die Erfahrung gezeigt, dass bei einigen Patienten ein Rückfall der Erkrankung (Rezidiv) auftreten kann. Mitunter viele Jahre später wird eine Absiedlung (Metastase) in der Leber, Lunge oder auch einem anderen Organ festgestellt, die sich aus Tumorzellen entwickelt hat, die bereits vor der Operation über die Blut- oder Lymphwege aus dem Primärtumor ausgewandert sind.

Die neoadjuvante Therapiestrategie hat im wesentlichen die gleichen Ziele wie die adjuvante Therapie. Sie soll bei mehr Patienten eine Heilung erreichen, als dies mit der alleinigen Operation möglich ist. Im Unterschied zur adjuvanten Therapie wird die neoadjuvante Therapie aber vor der Operation durchgeführt und kommt meist bei Patienten mit Enddarmkarzinom zum Einsatz. Nach der Diagnostik durch den Gastroenterologen führt der Patient ein ausführliches Gespräch mit dem Chirurgen, der die operativen Möglichkeiten prüft. Dann wird der Patient zu einem Onkologen überwiesen, der zusammen mit dem Strahlentherapeuten eine kombinierte Radio-Chemotherapie als neoadjuvante Therapie durchführt. Durch diese Behandlung wird der Primärtumor meist sehr viel kleiner, so dass es einfacher wird, in einer Operation den Tumor komplett zu entfernen. Häufig kann durch die neoadjuvante Therapie ein Tumor in der Nähe des Darmausgang so weit verkleinert werden, dass der Chirurg keinen endgültigen künstlichen Darmausgang (AnusAfter präter) anlegen muss. Es gelingt dann, eine Kontinenz-erhaltende Operation durchzuführen und die Funktion des Schließmuskels zu erhalten. Nach der Operation wird bei diesem Konzept meist noch für 4 Monate eine adjuvante Therapie angeschlossen.

Wenn ein Dick- oder Enddarmtumor Metastasen in anderen Organen gesetzt hat, ist eine Heilung, das heißt die vollständige und endgültige Entfernung aller Tumorzellen meistens nicht mehr möglich. Auch hier gibt es Ausnahmen wie z.B. Patienten mit einzelnen Lebermetastasen, bei denen eine geschickte Abfolge von Operationen und Chemotherapie zur Heilung führen kann. In den meisten Fällen aber wird man eine palliative Therapiestrategie vorschlagen. Bei den Zielen dieser Behandlung steht die Lebensqualität des Patienten an erster und die Lebensdauer an zweiter Stelle. Durch die Operation, die Chemotherapie und Begleitbehandlung sollen Symptome gelindert, Komplikationen durch den Tumor verhindert und die Lebensqualität so lange als möglich so gut wie möglich erhalten werden. Durch einige neue, gut verträgliche und wirksame Medikamente können wir bei vielen Patienten über viele Jahre einen chronischen Verlauf der Erkrankung erleben. Wenn die Erkrankung weit fortgeschritten ist, wird die palliative Behandlung immer weniger Chemotherapeutika und immer mehr die Symptomlinderung in den Mittelpunkt stellen. Durch eine enge Zusammenarbeit der Onkologen, Gastroenterologen und Chirurgen, vor allem aber durch die enge Kooperation mit den Hausärzten und palliativen Pflegediensten gelingt es meistens, ein würdevolles Sterben zu Hause im Kreis der Familie zu ermöglichen.